U bent offline. Dit is een alleen-lezen versie van de pagina.
Naar hoofdinhoud gaan
CleanLease
Toggle navigation
Start
Aanmelden
Relatiegegevens
Voer hier de postcode van de zorglocatie in en klik vervolgens op het vergrootglas bij Kies de juiste zorglocatie
*
Kies de juiste zorglocatie
*
Opzoekveld wissen
Opzoekmodaal starten
Records opzoeken
×
Sluiten
Er is helaas een fout opgetreden.
Er zijn geen records om weer te geven.
U bent niet gemachtigd om deze records weer te geven.
Fout bij het voltooien van aanvraag.
Laden...
Fout
×
Sluiten
Er is helaas een fout opgetreden.
Naam afdeling/woning
*
Kamer-/ appartementnummer
*
Intern klantnummer (optioneel)
*
Cliëntgegevens
Aanhef
Mevr.
Dhr.
-
Voorletters
*
Achternaam
*
*
Geboortedatum (optioneel)
*
Geslacht
Vrouw
Man
-
Bent u zelf contactpersoon voor CleanLease?
Nee
Ja
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
*
E-mailadres van contactpersoon
*
*
Contactpersoon
Contactpersoon Type
Financieel
Mantelzorg
Financieel en Mantelzorg
Relatietype
Medewerker
Cliënt
Contactpersoon Cliënt
Bewindvoerderskantoor
Anders
Aanhef
Mevr.
Dhr.
-
Voorletters
*
Achternaam
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
*
Landcode
NL
BE
FR
DE
ES
AE
IT
Anderen
Land
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Adres
*
Plaats
*
Contactpersoon Mantelzorg
Contactpersoon Type
Financieel
Mantelzorg
Financieel en Mantelzorg
Relatietype
Medewerker
Cliënt
Contactpersoon Cliënt
Bewindvoerderskantoor
Anders
Aanhef
Mevr.
Dhr.
-
Voorletters
*
Achternaam
*
Telefoonnummer
*
E-mailadres
*
*
Landcode
NL
BE
FR
DE
ES
AE
IT
Anderen
Land
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Adres
*
Plaats
*
Dienstverlening
Sokkennetten
Ja
Nee
Digitale machtiging/Automatische incasso
Dit opgegeven e-mailadres wordt gebruikt voor het afgeven van de digitale machtiging voor de automatische incasso.
*
*
Digitale machtiging?
Nee
Ja
Privacy voorwaarden
Ja, ik ga akkoord met de privacyvoorwaarden.
Ja
